本文探讨了在普通内科病房使用葡萄糖酸氯己定(CHG)对所有住院患者实施沐浴，其对减少院内获得的MRSA和VRE感染率的影响。最终通过前瞻性的交叉性试验证明其可显著减低MRSA和VRE的感染率。开展此项研究的医院与我国大部分医院有着相同的烦恼，单间病房不足、护士人手缺乏、资金有限。为了减少多重耐药菌在医院内传播，该院只增加了一项预防措施即CHG每日沐浴，并且其执行率只有58%的情况下，就显著降低MRSA和VRE的院内感染率，这无疑是令人振奋的消息。希望通过本文的阅读，可以增加我们对于CHG沐浴在普通病区使用的理解。

对内科普通病区的住院患者进行每日葡萄糖酸氯己定沐浴，是否能够减少院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的感染率

背景

越来越多重症监护室让患者每天接受葡萄糖酸氯己定(CHG)沐浴以预防院内感染，但证明在非重症病房内同样有效的证据却十分有限。我们医院是一所位于市中心的综合性医院，服务于多种社会经济背景的人群(瘾君子、低收入群和流浪汉)，存在感染和定植MRSA的风险，所以急需要实施控制院内感染MRSA和VRE的预防措施。对于我院的住院患者坚持临床治疗和良好的手卫生是非常困难的。另外，在普通住院病区护士的配比率较低、可用于隔离的单人病房十分有限。所以虽然在普通病房实施了必要的感控措施，MRSA和VRE的感染率仍持续攀升。基于目前医院基础设施的缺乏和人力资源的不足，我们在普通内科病房实施CHG沐浴措施，已补充目前的感控措施，以减少院内MRSA和VRE的传播。

方法

2014年5月1日至8月10日，加拿大一所城市学术医院对4个内科住院病房进行了前瞻性交叉研究。实验组在7个月的时间内使用CHG沐浴，包括1个月的洗入期，而对照组使用非药物肥皂和水沐浴。评价的标准是院内获得的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐万古霉素肠球菌(VRE)定植或感染率。金黄色葡萄球菌对CHG耐药性的研究，主要通过qacA/B和smr聚合酶链式反应(PCR)和琼脂稀释法。

结果

在表1中总结可能影响试验组和对照组的所有因素，两组的数据无显著性差异。总的CHG依从性为58%。在研究的第一阶段CHG的依从性为61%，显著高于第二阶段(54%，p<0.001)。院内获得的MRSA和VRE的感染率在使用每日CHG沐浴后分别降低(55%和36%)。院内获得的病例主要是定植(拭子筛查)而非临床标本(VRE：79%;MRSA：61%)。在对比试验组和对照组时未观察到艰难梭菌感染率的下降。另一方面，未观察到对照组和试验组在血培养阳性例数(包括所有细菌、金葡菌或常见皮肤暂居菌)上的差距。

共31株金葡菌(2株MSSA和28株MRSA)进行耐药性检测：11株来自试验组，19株来自对照组。一株来自痰的MRSA菌株检测到qacA/B阳性，和一株来自血液的MSSA菌株显示smr阳性，它们均来自接受CHG干预的试验组。两株菌株的最小抑菌浓度(MIC)均为2ug/ml。对照组试验的菌株未发现qacA/B或smr阳性者。有一株同样来自试验组的菌株通过琼脂稀释试验显示耐药，其MIC值为8ug/ml。

结论

这项前瞻性实用研究评估了在普通内科病区每日CHG沐浴对减少院内MRSA和VRE感染率的效果。在普通内科病区对患者进行每日CHG沐浴是一项适当的措施可以持续应用，但准确评价其预防效果是一个挑战，需要与干预措施实施之前进行比较。

讨论

我院普通内科病区在使用含CHG的湿纸巾后院内获得性MRSA和VRE分别降低55%和36%。尽管每日CHG沐浴的依从性只有58%，但与使用皂液和水沐浴相比，其医院内获得的MRSA和VRE均显著降低。这种效果可能与对未定植或感染MRSA或VRE患者进行了预防性消毒有关，或者与减少MRSA和VRE阳性患者的皮肤菌群生物负荷有关。研究期间我们没有实施其他感染控制措施。另一方面，医院获得的艰难梭菌的感染率在试验组和对照组之间并没有显著性差异，不清楚是什么因素导致了这一结果。

在重症监护病房每天为患者使用CHG已经被证明能够显著降低院内MRSA和VRE的感染率，但在非重症病房这一效果还未得到有力证明。关于非重症病房的数据十分有限，一项类似的研究比较了干预措施实施的前后效果，结果显示院内获得的MRSA和VRE的感染均率较低64%。另一项研究对所有患者都进行CHG干预，最后发现艰难梭菌的院内感染率明显减低，但MRSA或VRE没有变化。这可能与多种因素有关，如病区文化和社会因素、每天沐浴的依从性、CHG沐浴的方法，和训练的方法。CHG使用的依从性应该是关系到成功减少院内感染的重要因素。他需要病区领导、前线的医务人员的共同努力，并配合恰当的感染控制措施以推进和训练CHG的使用。依从性同样还受到患者人数、医务人员、病区领导、医疗机构的文化和病区类型的影响。非重症病房使用CHG效果各异可能并不是由其抗菌效果引起的差异，而是医院内部的人为因素的影响。

对CHG的耐药性可能被低估了，因为这并不是实验室的常规检查;但是关于其耐药性的报道却有很多。最近一篇回顾性研究发现过去8年7.1%来自外科重症监护室的MRSA菌株携带qacA/B基因，并且其阳性率在逐年升高。一项来自加拿大多伦多市的研究结果显示2个重症监护病房的2%的MRSA检出qacA/B基因，7%的MRSA检出smr基因。相反，一项来自多中心的随机调查研究显示未发现CHG的耐药性。我们需要前瞻性的研究来监测逐渐增加的耐药性，但监测中使用的方法需要进一步探讨。

(转载SIFIC官微 2018.2.26)